Curitiba / PR - sexta-feira, 21 de julho de 2017

Sangramento uterino anormal - Informações às pacientes

INTRODUÇÃO 

 

  A porção interna do útero tem 2 camadas. A fina camada interna é chamada de endométrio. A camada espessa mais externa é o miométrio (mio = músculo). Nas mulheres que menstruam, o endométrio se espessa todos os meses preparando-se para a gravidez. Quando a mulher não engravida, a camada endometrial é eliminada durante a menstruação. Após a menopausa, o crescimento e a descamação do endométrio são interrompidos.  Sob circunstâncias normais, o útero de uma mulher elimina uma quantidade limitada de sangue durante cada período menstrual (cerca de 80ml). O sangramento que ocorre entre os períodos menstruais é considerado um sangramento uterino anormal. Uma vez que a mulher entra na menopausa e os ciclos menstruais cessam, qualquer sangramento é considerado anormal, a não ser que use terapia de reposição hormonal cíclica.    

 

CAUSAS

Enquanto a maiora das condições que causam sangramento uterino anormal pode ocorrer em qualquer idade, algumas ocorrem mais freqüentemente em alguma época da vida da mulher.  

 

SANGRAMENTO EM JOVENS

O sangramento antes da menarca (primeira menstruação de uma mulher) é sempre anormal. Pode ser causado por trauma, corpo estranho (brinquedos, moedas, papel de banheiro), irritação da área genital (por sabonete, loções, infecção) ou problemas de trato urinário. O sangramento também pode ocorrer como resultado de abuso sexual.   

 

ADOLESCENTES

Muitas adolescentes têm episódios de sangramento irregular durante os primeiros anos após a menarca (primeiro sangramento menstrual da vida de uma mulher). Ele geralmente se resolve sem tratamento quando o ciclo hormonal e a ovulação da adolescente se normalizam. Se o sangramento persiste além deste período, ou se o volume de sangramento é muito grande, avaliação adicional é necessária. O sangramento anormal neste grupo etário pode ser causado por gestação, alterações de coagulação, infecção ou outras doenças sistêmicas.  

 

 

PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS

Meninas e mulheres que usam anticoncepcionais podem apresentar sangramento entre os ciclos menstruais. Se este sangramento ocorre durante os primeiros meses, pode ser decorrente de alterações na camada interna do útero. Se persiste mais do que alguns meses, uma pílula anticoncepcional diferente pode ser recomendada. Esse tipo de sangramento também pode ocorrer quando alguma pílula é esquecida ou ingerida com atraso. Nesta situação ainda há o risco de gestação em caso de relação sexual desprotegida. A utilização de preservativo é indicada em caso de esquecimento ou atraso na ingestão da pílula.  

 

MULHERES PRÉ-MENOPAUSA

Muitas condições diferentes podem ser causa de sangramento anormal em mulheres entre a adolescência e a menopausa. Alterações abruptas dos níveis hormonais no momento da ovulação podem causar um spotting vaginal, ou pequeno sangramento. Sangramento também pode ocorrer em mulheres na pré-menopausa que usam pílulas anticoncepcionais e se esquecem de ingerir um ou mais comprimidos. Algumas mulheres não ovulam regularmente, causando níveis hormonais irregulares e sangramento intermitente. Embora a anovulação seja mais comuns nos extremos da vida reprodutiva da mulher, pode ocorrer em qualquer período dos anos reprodutivos. Algumas mulheres que ovulam normalmente podem apresentar perda sangüínea excessiva durante a menstruação ou sangrar entre as menstruações. As causas mais comuns de tais sangramentos são miomas uterinos ou pólipos. Estes são compostos de tecido uterino que distorcem a estrutura do útero e levam a sangramento uterino anormal. Outras causas de sangramento uterino anormal em mulheres na pré-menopausa incluem:

 ·          Gestação;

 ·          Câncer de endométrio ou condições pré-neoplásicas;

 ·          Endometrite ou inflamação do endométrio;

 ·          Infecção vaginal ou pélvica

 ·          Distúrbios de coagulação;

 ·          Outras doenças sistêmicas como hipotireoidismo, doença hepática ou renal crônica.      

 

MULHERES PERIMENOPAUSA

Antes do término do sangramento menstrual, a mulher passa por um período chamado de perimenopausa. Durante esta fase da vida, os ciclos hormonais normais começam a mudar e a ovulação pode ser inconsistente. Enquanto a secreção de estrogênio continua, a secreção de progesterona declina. Estas alterações hormonais causam o crescimento do endométrio e a produção excessiva deste tecido, aumentando a chance de formação de pólipos ou hiperplasia endometrial (espessamento da camada interna do útero), que são fontes potenciais de sangramento anormal. Além disso, essas mulheres estão na idade de risco de outras condições que também causam sangramento anormal, incluindo câncer, infecção e doenças sistêmicas. Avaliação adicional é necessária em mulheres com ciclos menstruais irregulares persistentes ou com um episódio de sangramento muito intenso. As mulheres na perimenopausa ainda ovulam em alguns ciclos e podem se tornar grávidas. Deve-se lembrar que uma gestação também pode causar sangramento anormal. Caso a mulher uso pílulas anticoncepcionais, o esquecimento de um ou mais comprimidos pode fazer sangramento. 

 

MULHERES NA MENOPAUSA

Várias condições podem causar sangramento uterino anormal durante a menopausa. Mulheres que fazem reposição hormonal podem apresentar sangramento cíclico. Qualquer outro sangramento que ocorra durante a menopausa é considerado anormal e deve ser investigado. As causas de sangramento anormal durante a menopausa incluem:

 ·          Atrofia endometrial;

 ·          Câncer de endométrio;

 ·          Pólipos ou miomas;

 ·          Infecção uterina;

 ·          Uso de anticoagulantes;

 ·          Efeitos colaterais de radioterapia. 

 

AVALIAÇÃO 

 

AVALIAÇÃO INICIAL

Durante a conversa com a mulher na consulta médica, o ginecologista deve revisar a duração e a quantidade de sangramento; fatores que desencadeiam o sangramento; sintomas que ocorrem junto com o sangramento como dor, febre, odor vaginal; se o sangramento ocorre após a relação sexual; se há história pessoal ou familiarr de distúrbio de coagulação; passado médico e uso de medicações; alterações recentes de peso, stress, novos programas de exercício e outras doenças.O ginecologista deve realizar o exame físico para avaliar a saúde global da mulher, e o exame pélvico para confirmar que o sangramento é mesmo proveniente do útero e não de outra localização (órgãos genitais externos ou trato gastrointestinal). Durante o exame pélvico, deve-se observar qualquer lesão óbvia (cortes, tumores) e avaliar o tamanho e o formato do útero. O colo uterino deve ser avaliado e o exame de Papanicolaou (preventivo) deve ser coletado.  

 

EXAMES LABORATORIAIS

Em mulheres na pré-menopausa, um teste de gravidez deve ser sempre realizado. Se há qualquer corrimento vaginal anormal, uma cultura da secreção deve ser solicitada. Exames de sangue podem ser realizados para determinar se há problemas com a coagulação ou outras doenças sistêmicas (doenças de tireóide, fígado ou rins). 

 

AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL

 Testes para avaliar o endométrio devem ser realizados para excluir câncer endometrial e anormalidades estruturais tais como miomas e pólipos. Estes testes incluem:

 ·          Biópsia endometrial: é freqüentemente realizada em mulheres acima de 35 anos para excluir câncer endometrial ou anormalidade de crescimento endometrial. Também pode ser realizada em mulheres com menos de 35 anos, com fatores de risco para câncer de endométrio (obesidade, anovulação crônica, história de câncer de mama, uso de tamoxifeno ou história familiar de câncer de mama ou de cólon).

 ·          Ecografia transvaginal: permite a obtenção de uma imagem clara do útero, possibilitando a avaliação e a mensuração da camada endometrial. Mulheres na pós-menopausa normalmente possuem o endométrio fino, geralmente menor do que 4mm. A ecografia não consegue fazer distinção entre diferentes tipos de anormalidades (por exemplo pólipo versus câncer) e avaliação adicional pode ser necessária.

 ·          Histerossonografia: permite uma melhor visualização do interior do útero e pequenas lesões podem ser mais facilmente detectáveis. Neste teste, uma ecografia transvaginal é realizada após injeção de solução salina dentro do útero. No entanto, como amostras de tecido não podem ser obtidas durante o procedimento, o diagnostico final nem sempre é possível e avaliação adicional, geralmente incluindo histeroscopia com dilatação e curetagem pode ser necessária.

 ·          Outros exames de imagem: a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames não invasivos que são utilizadas em algumas ocasiões para determinar se há miomas ou outras anormalidades estruturais do útero.

 ·          Histeroscopia: consiste da introdução de uma pequena câmera através do colo uterino para se visualizar a cavidade uterina. Ar ou liquido é injetado para expandir o útero e permitir a inspeção da cavidade uterina. Amostras de tecido (biópsias) podem ser realizadas. Em alguns casos, a histeroscopia é realizada associada a uma dilatação e curetagem.

 ·          Dilatação e curetagem: o colo uterino é dilatado e instrumentos são inseridos e usados para remover tecido endometrial ou uterino. Algumas vezes pode ser usado como tratamento para sangramento prolongado ou excessivo decorrentes de alterações hormonais e que não sejam responsivos a ooutros tratamentos. 

 

TRATAMENTO

 O tratamento do sangramento anormal é baseado na sua causa. 

 

PÍLULAS ANTICONCEPCIONAIS

 São geralmente utilizadas para tratar o sangramento uterino que é decorrente de alterações hormonais ou de irregularidades hormonais. Podem ser usadas em mulheres que não ovulam regularmente para estabelecer ciclos menstruais regulares e evitar crescimento excessivo do endométrio. Em mulheres que ovulam, elas podem ser usadas para tratar o sangramento menstrual excessivo. Anti-inflamatórios também podem ser úteis na redução da perda sangüínea no período menstrual nessas mulheres.   

 

PROGESTERONA

 É um hormônio produzido pelo ovário que é efetivo na prevenção de sangramento excessivo em mulheres que não ovulam regularmente. Uma forma sintética da progesterona pode ser recomendada para tratar alguns tipos de sangramentos anormais. Os progestágenos são geralmente utilizados como as pílulas anticoncepcionais, e, quando interrompidos, a mulher deve esperar o sangramento menstrual nos próximos 14 dias. Em alguns casos os progestágenos são administrados de um modo regular para evitar crescimento excessivo do endométrio e sangramento uterino aumentado. Os progestágenos podem ser administrados de outros modos, tais como injeção trimestral, implante ou dispositivo intra-uterino. 

 

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

 O dispositivo intra-uterino medicado com progestágeno pode ser recomendado para mulheres que não ovulam regularmente. Ele diminui o sangramento menstrual em 40 a 50% e diminui a dor relacionada às menstruações. Em algumas mulheres o sangramento menstrual pode cessar completamente, o que é reversível quando o dispositivo é retirado da cavidade uterina.  

 

CIRURGIA

 A cirurgia pode ser necessária para remover estruturas uterinas anormais (miomas, pólipos). Mulheres que estão com a prole definida e que apresentam sangramento menstrual intenso podem considerar a possibilidade de um procedimento cirúrgico como a ablação endometrial. Este procedimento é realizado utilizando o calor, o frio ou o laser para destruir a camada interna do útero.Mulheres com miomas podem ser tratadas cirurgicamente por meio da remoção dos miomas (miomectomia) ou da histerectomia (remoção do útero). Uma alternativa seria a redução do fluxo sangüíneo para os miomas por meio da embolização da artéria uterina.    

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 O sangramento uterino anormal pode ter várias causas e é imperativa a identificação da causa para o correto tratamento. Dependendo da idade da paciente a possibilidade de uma neoplasia endometrial deve sempre ser descartada. As alternativas terapêuticas são amplas, sendo que o tratamento cirúrgico fica reservado para aquelas pacientes que apresentam alguma estrutura uterina anormal (miomas, pólipos, etc.) ou que não respondem ao tratamento clínico. Procure discutir as formas de tratamento com o seu médico pois a decisão final do tratamento deve ser tomada em conjunto com ele.

 

 

 

 

 

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