Curitiba / PR - quarta-feira, 20 de setembro de 2017

Endometriose - Informações às pacientes

INTRODUÇÃO

  O tecido normal que reveste o interior do útero e sangra durante o período menstrual é chamado de endométrio. Endometriose é uma doença não cancerosa em que tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina. Tipicamente ocorre na pelve, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo. As localizações mais comuns da endometriose são a superfície externa dos ovários, o peritônio (camada que reveste internamente a cavidade abdominal) e as estruturas peritoniais (área atrás do útero e vários ligamentos de sustentação do útero), o útero, as trompas, o intestino e a bexiga.  

 

FATORES DE RISCO

 Não se sabe quantas mulheres são acometidas pela endometriose. A doença só pode ser diagnosticada com uma biópsia das lesões visualizadas por cirurgia.As mulheres em idade reprodutiva são as principais afetadas por esta doença, notadamente aquelas entre 25 e 29 anos. Raramente o diagnóstico é feito antes da menarca (primeira menstruação de uma mulher) e casos novos são pouco freqüentemente diagnosticados após a menopausa (último sangramento menstrual de uma mulher).O crescimento da endometriose depende de estímulo de estrogênio e de progesterona, que são produzidos pelos ovários em mulheres que menstruam.Os fatores de risco para o desenvolvimento de endometrioses incluem:

 1. Ausência de gestações;

 2. História materna de endometriose (7% de chance)

 3. Ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) com fluxo prolongado (mais de 8 dias)

 4. Obstrução parcial ou complete do fluxo menstrual (em casos de malformações uterinas por exemplo)

 5. Raça caucasiana ou asiática

 As condições que diminuem a quantidade ou a freqüência de sangramento menstrual reduzem o risco de endometriose. Alguns exemplos são amenorréia (ausência de sangramento menstrual), gravidez e uso prolongado de pílulas anticoncepcionais.

 

CAUSAS

A causa exata ainda é desconhecida, mas várias teorias são sugeridas:

 1. Menstruação retrógrada – sangramento e tecido menstrual são direcionados no sentido inverso, ou seja vão do útero para a pelve através das trompas.

 2. Tecido endometrial do útero pode ser transportado através dos vasos sangüíneos e linfáticos para qualquer sítio extra-uterino, incluindo a pelve.

 3. Alterações do sistema imune permitem que o tecido endometrial fora do útero cresça e se desenvolva.

 4. Metaplasia celômica é o conceito de que as células do peritônio e da superfície ovariana possam se transformar em tecido endometrial com certos estímulos, como irritação pela menstruação retrógrada ou infecção.

 

SINAIS E SINTOMAS

 Dor

Para muitas mulheres, dor pélvica severa é o principal sintoma da endometriose. Geralmente a dor ocorre logo antes ou durante a menstruação ou durante ou após a relação sexual. Outros sintomas incluem dor durante a evacuação, spotting antes da menstruação, sangramento uterino freqüente ou aumentado e dor ao urinar. Algumas mulheres podem apresentar dor na região lombar inferior ou nas pernas que é agravada durante as menstruações ou durante o intercurso.A dor pélvica ocorre provavelmente em decorrência de sangramento de áreas de endometrioses e da liberação de substâncias que causam dor.

Endometriomas

 São áreas de endometrioses grandes o suficiente para se consideradas massas. Geralmente são preenchidas por sangue velho que se assemelha a um xarope de chocolate; portanto, às vezes são chamados de cistos de chocolate. Podem ser identificados na ultra-sonografia, mas apenas a cirurgia confirma que a massa é um endometrioma.

 

 

DIAGNÓSTICO

 Deve-se pensar em endometrioses naquelas pacientes que apresentam dor pélvica, problemas com fertilidade, dispareunia (dor durante a relação sexual) ou anormalidades no exame físico ou ultra-som.A doença pode cursar assintomática e a intensidade dos sintomas não se correlaciona com a severidade ou quantidade de lesões encontradas na cirurgia. Pacientes com endometriose leve podem cursar com dor intensa.

 Exame pélvico

 Durante o exame físico o ginecologista pode sentir espessamento ou nódulos nas estruturas pélvicas, massa anexial ou órgãos pélvicos fixos ou distorcidos, o que sugere a presença de endometriose. Não existe nenhum exame de sangue ou de imagem que faça o diagnóstico definitivo de endometriose.

Avaliação cirúrgica

Os procedimentos cirúrgicos utilizados para diagnosticar e tartar a endometrioses são a laparotomia e a laparoscopia. Durante a cirurgia, a endometriose aparece como implantes azulados, arroxeados ou avermelhados. Tecido cicatricial, áreas de falha no peritônio e/ou cistos ovarianos também podem ser identificados. Uma biópsia geralmente é realizada para confirmar o diagnóstico.

 

 

 

Endometrioma de ovário esquerdo ressecado por laparoscopia.

 

Endometriose localizada em ligamento útero-sacro esquerdo. 

 

Endometriose no peritônio do fundo de saco anterior. 

 

 

Conteúdo achocolatado do endometrioma

 

TRATAMENTO

 Há várias opções de tratamento para as mulheres com endometrioses:

 1. Nenhum tratamento

2. Medicações analgésicas

3. Anticoncepcionais

4. Outros hormônios

5. Cirurgia

6. Combinação de tratamentos

A estratégia de tratamento depende da queixa principal da mulher: dor, infertilidade ou massa pélvica.

Mulheres com doença mínima ou que estão próximas à menopausa e que não têm sintomas, podem escolher nenhuma forma de tratamento. Na proximidade da menopausa, a endometriose pode regredir sem tratamento uma vez que os ovários produzem menores níveis de estrogênio, o que diminui a estimulação dos implantes. Mulheres jovens com doença mínima podem considerar o uso de pílulas anticoncepcionais para evitar uma gestação não planejada e a progressão da doença. Algumas mulheres melhoram apenas com a cirurgia. Existem alguns casos graves em que a endometriose invade o trato urinário (bexiga, ureter) ou o trato intestinal (reto, alças de intestino delgado) e necessita de ressecção de segmentos desses tratos.

Dor pélvica

Há duas opções para o tratamento da dor pélvica causada pela endometrioses: medicações e cirurgia.A vantagem do uso das medicações é que elas tratam todos os implantes, não apenas aqueles visualizados na cirurgia. A desvantagem é a inabilidade de tratar o tecido cicatricial existente ou os endometriomas. As medicações podem ter efeitos colaterais e geralmente a dor recorre após a sua parada.Durante a cirurgia (laparoscopia) os implantes de endometrioses e o tecido cicatricial são geralmente removidos, o que pode aliviar temporariamente a dor. No entanto, a doença e a dor tendem a recorrer após a cirurgia a menos que o útero e os ovários sejam removidos. A dor recorrente ou persistente após a cirurgia geralmente é tratada com medicação. Os estudos ainda não determinaram que é a melhor forma de tratamento para a dor pélvica.

Drogas anti-inflamatórias

Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser úteis na melhora da dor leve. Eles inibem as prostaglandinas, uma das substâncias responsáveis pela dor durante a menstruação.

Anticoncepcionais

As pílulas anticoncepcionais, os adesivos e o anel vaginal que contêm estrogênio e progesterona causam redução dos implantes de endometriose. Não há nenhum efeito sobre as lesões cicatriciais ou os endometriomas. São uma boa opção para a mulheres com sintomas leves ou moderados que não desejam engravidar. Uma outra opção é o uso de injeções de acetato de medroxiprogesterona intramusculares trimestralmente. A maioria das mulheres tem spotting intermitente ou sangramento nos primeiros meses, o que geralmente melhora com o tempo. A maioria das mulheres pára de ter sangramento menstrual nos próximos 3 a seis meses de tratamento.

Agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotropinas)

Atuam parando a função ovariana temporariamente, ou seja, causam uma menopausa temporária. A ausência de estrogênio circulante causa a redução dos implantes de endometriose e melhora a dor em cerca de 80% das mulheres. Pode ser utilizado por até 6 meses, pois o uso prolongado dessa medicação pode causar desmineralização óssea.Os efeitos colaterais incluem cefaléia e sinais e sintomas de menopausa, tais como ausência de sangramento menstrual, ondas de calor, secura vaginal, diminuição da libido, insônia, perda de densidade óssea.

Cirurgia

É uma opção quando as medicações falharam em melhorar a dor ou quando há doença severa (cicatrizes, endometriomas, envolvimento de intestino e bexiga) que provavelmente não irá responder ao tratamento medicamentoso isolado. O objetivo da cirurgia é eliminar a maior quantidade de implantes e de aderências possível.Mais de 80% das mulheres que são submetidas a cirurgia têm melhora da dor, embora haja um risco de recorrência de 40% em 10 anos. A cirurgia para “curar” a endometriose inclui a remoção do útero (histerectomia), ovários, e implantes endometriais; isto ellimina a maior quantidade de doença possível e cria um estado de hipoestrogenismo.

Massa pélvica

Em mulheres com endometrioses, uma massa pélvica pode ser um endometrioma, uma combinação de cicatrizes e órgãos pélvicos normais, ou uma massa não relacionada com a doença. A cirurgia é a melhor maneira de fazer o diagnóstico definitivo e remover a mass.

Infertilidade

Em algumas ocasiões a endometriose pode interferir na habilidade de engravidar. A redução da fertilidade pode se desenvolver em decorrência de aderências que se desenvolvem entre os ovários e as trompas, ou devido a substâncias produzidas pelos implantes de endometriose, o que impede a ovulação normal, a fertilização e a implantação.

 

 

 

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