Curitiba / PR - domingo, 19 de novembro de 2017

Correções de prolapsos - Informações às pacientes

INTRODUÇÃO

 

O prolapso de cúpula vaginal é um defeito na condensação da fáscia endopélvica (estrutura que sustenta o útero nas pacientes não histerectomizadas ou a cúpula da vagina nas pacientes que já retiraram o útero) na área da cúpula vaginal. Pode ocorrer após a histerectomia abdominal ou vaginal em até 2 a 45% das pacientes. Esse defeito pode levar, indiretamente, a herniações intestinais, resultando em contato direto do intestino com a parede vaginal, também conhecido como enterocele. Em algumas ocasiões, pode haver prolapso do compartimento anterior da vagina (“bexiga caída”), prolapso do compartimento posterior da vagina (o reto sai pela vagina) e/ou incontinência urinária (perda de urina aos esforços) associado. 

 

SINTOMATOLOGIA

 

Os sintomas não são dependentes do tamanho do prolapso e podem estar relacionados a outros sistemas, como por exemplo alterações urinárias (perda de urina e/ou vontade constante de urinar) no caso de prolapso de compartimento anterior, alterações intestinais (dificuldade para evacuar) no caso de prolapsos de compartimento posterior, ou simplesmente sensação de aumento de volume local (prolapso) e dor nas costas.  

 

DIAGNÓSTICO

 

O diagnóstico do prolapso de cúpula vaginal é realizado durante o exame ginecológico, solicitando que se realize um esforço na região abdominal. Com isso se pode verificar o tamanho do prolapso e o quantificar. Sempre que se identifica um prolapso de cúpula vaginal, deve-se realizar uma investigação do sistema urinário com um exame chamado teste urodinâmico, que consiste em avaliar como a mulher urina por meio da introdução de um cateter na bexiga e um cateter no ânus. Durante o exame o médico enche a bexiga como soro fisiológico e observa como a bexiga reage, para ver se existe alguma contração não esperada ou alguma perda de urina. Depois de a bexiga estar cheia, solicita-se que a pessoa realize alguns esforços para verificar se há perda de urina. A fase final do exame consiste em avaliar como a pessoa urina todo o conteúdo que foi infundido dentro da bexiga. Com isso pode-se identificar casos associados de perda de urina aos esforços (incontinência urinária de esforço), que muitas vezes está mascarada devido ao prolapso muito grande, que não deixa a pessoa perder urina. Nesses casos, após a correção do prolapso, a pessoa pode começar a ter perda de urina. Com isso, corrige-se a incontinência urinária de esforço no mesmo procedimento cirúrgico. 

 

TRATAMENTO

 

O tratamento das mulheres com prolapso de cúpula vaginal pode ser conservador (fisioterapia e uso de pessários) ou cirúrgico. Uma variedade de procedimentos vaginais e abdominais tem sido utilizada para suspender a vagina prolapsada; no entanto, existem poucos estudos comparando as vias de acesso e técnicas para a abordagem desses defeitos, não havendo consenso a respeito da melhor forma de reparo cirúrgico. Independentemente da via de acesso, o objetivo, na maioria das circunstâncias, deve ser a restauração das relações anatômicas normais, com preservação do comprimento e da função vaginal, de acordo com as necessidades individuais de cada mulher.  

TRATAMENTO CLÍNICO

A abordagem conservadora do prolapso de cúpula inclui a redução do prolapso com pessários, os exercícios da musculatura pélvica e a eliminação dos fatores agravantes, como tosse crônica e constipação. Esse manejo nunca é curativo, mas pode ser capaz de controlar os sintomas em pacientes que não querem ou não podem ser operadas, por motivos pessoais ou médicos. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O seu médico poderá ajudá-lo a decidir se a operação é a melhor opção para você.

 Na maioria das vezes, tanto a via abdominal quanto a vaginal podem ser adequadas para tratar os prolapsos de cúpula vaginal. O acesso abdominal é fortemente favorecido em alguns casos específicos, como diante de deformidades ortopédicas, doença intra-abdominal coexistente, profundidade vaginal (tamanho da vagina) comprometida e prolapso uterino com desejo futuro de gestação. O intuito da cirurgia é suspender a vagina prolapsada para restaurar a anatomia e a função normais. A fim de alcançar bons resultados em longo prazo e preservar o eixo vaginal normal, a vagina deve ser ancorada em uma estrutura pélvica firme ou relativamente estável, tal como um ligamento ou fáscia existente.

Os benefícios da cirurgia vaginal incluem redução da taxa de complicações, da perda sanguínea, do desconforto pós-operatório e do tempo de permanência hospitalar, com melhor custo-efetividade. Além disso, permite o reparo simultâneo de todos os defeitos do assoalho pélvico coexistentes como a prolapso de compartimento anterior, prolapso de compartimento posterior e incontinência urinária. As pacientes que particularmente se beneficiam desta cirurgia são aquelas com risco cirúrgico importante, as idosas e as fisicamente debilitadas.

A cirurgia abdominal pode ser realizada por cirurgia aberta ou por cirurgia laparoscópica (técnica “com furinhos”). A suspensão do ápice vaginal ao promontório sacral (osso da coluna) usando uma ponte de tela é considerada o tratamento padrão ouro para a correção do prolapso de cúpula vaginal por muitos autores. A anatomia resultante acarreta mais durabilidade e menos risco de disfunção sexual e dispareunia (dor durante a relação sexual). O procedimento inclui a dissecção da bexiga e do reto da vagina e a exposição do promontório sacral (osso da coluna) por meio de incisão do peritônio entre o ureter direito e o cólon sigmóide. A tela é fixada na vagina e no osso, impedindo que a cúpula da vagina volte a prolapsar.

 

 

  

Prolapso de cúpula vaginal.

 

 

Dissecção do espaço entre o reto e a vagina para a colocação da tela.

 

Fixação da tela na parede posterior da vagina

 

 

Fixação da tela no osso do promontório 

 

Aspecto final após a cobertura da tela com o peritonio. 

 

COMPLICAÇÕES

  

  • Sangramento no intra-operatório – pode ocorrer em até 5% dos procedimentos. A lesão de vasos na área de dissecção do promontório pode acarretar hemorragia grave, necessitando de transfusão.
  • Lesão de órgãos adjacentes como a bexiga ou as alças intestinais.
  • Retenção urinária (impossibilidade temporária de urinar), necessitando de sondagem vesical de alívio.
  • Hematomas no local das incisões (acúmulo de sangue no local cirúrgico, às vezes necessitando de drenagem cirúrgica).
  • Seroma pós-operatório (acúmulo de líquido seroso no abdome, às vezes necessitando de drenagem cirúrgica).
  • Infecção de parede, cavidade abdominal ou pélvica, pulmões (pneumonia, por exemplo), urina (infecção de trato urinário).
  • Infecção da tela, necessitando em algumas ocasiões de uma (ou mais) reoperação para a retirada da mesma.
  • Outros problemas relacionados à tela: erosão (a tela pode corroer a parede da vagina) e descolamento da tela. A saída da tela através da cúpula vaginal ou das paredes vaginais anterior ou posterior não é uma complicação rara e é diagnosticada no seguimento de curto e longo prazos em até 9% dos casos. A erosão da tela não indica necessariamente que haja infecção e a maioria das pacientes pode ser manejada retirando a tela erosada, com fechamento simples do epitélio vaginal. Nos casos de infecção da tela, é aconselhável sua remoção por via abdominal.
  • Osteomielite – infecção do osso da coluna.
  • Infecção pós-operatória local e/ou sistêmica, às vezes necessitando de drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos.
  • Deiscência da ferida operatória (abertura dos pontos) com a perda dos pontos dados, havendo algumas vezes necessidade de nova anestesia para refazer os pontos que abriram.
  • Quelóides (cicatriz espessa e dolorida), cicatrizes hipertróficas e retração cicatricial.
  • Coágulos das veias dos membros inferiores (trombose venosa profunda), pelve ou qualquer outro lugar do corpo podem se formar e, chegando aos pulmões, vir a causar dificuldades para respirar (embolia pulmonar) ou, até mesmo, a morte. Esses coágulos podem, também, resultar em edema ou ulcerações nas pernas, temporárias ou permanentes.
  • Reações alérgicas de menor ou maior intensidade (choque anafilático).
  • RECIDIVA DO PROLAPSO – A taxa de sucesso da cirurgia varia de 58 a 100%, conforme estudos publicados na literatura médica.
  • Dor crônica nos locais de incisão.

 

 

 

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